労災保険(労働者災害補償保険)の保険給付とその仕組みをわかりやすく解説いたします。もしもの業務災害・通勤災害にご活用ください。
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高額療養費(健康保険・国民健康保険)


療養の給付を受けた場合に支払う一部負担金、保険外併用療養費を受けた場合に支払う自己負担額が高額となると、被保険者・被扶養者はその医療を続けられなくなるおそれがあります。

そこで、自分で負担する医療費が高額になった場合、請求することにより、一定額を超える部分については払い戻されます。これが、『高額療養費』です。

入院の場合は、立て替え払いする負担をなくすため現物給付され、医療機関で高額療養費算定基準額を支払えばよいことになっています。

なお、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額については高額療養費には含まれません。



高額療養費の支給要件・支給額

同一月に一の病院等に支払った一部負担金と自己負担額(食事療養及び生活療養を除く)の合計が高額療養費算定基準額を超える場合に、その超えた部分について支給されます。

一部負担金 + 自己負担額 > 高額療養費算定基準額の場合、
一部負担金 + 自己負担額 - 高額療養費算定基準額 = 支給額

この場合、同一月とは『1日から月末日』までを意味し、一の病院等とは『入院と外来は別、医科と歯科は別』とします。

区分 高額療養費算定基準額
(1)高額療養費(70歳以上75歳未満・外来)
一定以上所得者
※標準報酬月額28万円以上(健保)
※世帯の1人以上が住民税の課税所得145万円以上(国保)
44,400円
一般 24,600円
低所得者II
※市町村民税非課税者等
8,000円
低所得者I
※所得がない者等
8,000円
区分 高額療養費算定基準額
(2)高額療養費(70歳以上75歳未満の者が含まれる世帯合算・外来と入院)
一定以上所得者
※標準報酬月額28万円以上(健保)
※世帯の1人以上が住民税の課税所得145万円以上(国保)
80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1%
一般 62,100円
低所得者II
※市町村民税非課税者等
24,600円
低所得者I
※所得がない者等
15,000円
区分 高額療養費算定基準額
(3)高額療養費(世帯合算・70歳未満のみの世帯)
上位所得者
※標準報酬月額53万円以上(健保)
※基礎控除後の所得合計600万円以上の世帯(国保)
12ヶ月以内に3回目まで
150,000円 + (医療費 - 500,000円) × 1%
12ヶ月以内に4回目以降
83,400円
一般 12ヶ月以内に3回目まで
80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1%
12ヶ月以内に4回目以降
44,400円
低所得者
※市町村民税非課税者等
12ヶ月以内に3回目まで
35,400円
12ヶ月以内に4回目以降
24,600円

(1)、(2)、(3)の順に計算します。



長期高額特定疾病患者の負担軽減

長期にわたって高額な医療費が必要で、厚生労働大臣が指定した疾病については、10,000円(人工透析に限り、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の者は20,000円)を超える額が高額療養費として現物支給されます。

(1)人工透析

(2)血友病

(3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)


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