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療養の給付(健康保険・国民健康保険)


仕事・通勤とは関係なくかかった病気により病院で診察を受けたり、仕事・通勤とは関係なく負ったケガの治療を診療所で受けたりした時に支給されるのが『療養の給付』です。

この保険給付が一番身近な給付で、健康保険のみではなく、国民健康保険や共済組合制度など他の医療保険にも共通した給付となっています。

具体的な内容としては、次の5種類です。

(1)診察

(2)薬剤または治療材料の支給

(3)処置、手術その他の治療

(4)居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

(5)病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

ただし、次の療養は、療養の給付に含まれません。
・食事療養
・生活療養(食事並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養)
・評価療養(厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養)
・選定療養(特別の病室の提供その他厚生労働大臣が定める療養)

ちなみに、業務中と通勤途上中の傷病については、労災保険の適用を受けます。



療養の給付を受けられる機関

療養の給付を受けるためには、定められた医療機関で診察・治療等を受けなければなりません。

緊急のためやむを得なかった等の理由があれば、該当しない病院等での治療に対して療養費が支給されますが、正当な理由なく該当しない病院等で治療を受けると療養の給付も療養費も支給されないので注意が必要です。

対象者 医療機関
全被保険者・全被扶養者 厚生労働大臣の指定を受けた病院、診療所または薬局
特定の被保険者・特定の被扶養者 特定の保険者が管掌する被保険者に対して診察または調剤を行う病院、診療所または薬局で、保険者が指定したもの
健康保険組合である保険者が開設する病院、診療所または薬局


一部負担金

療養の給付を受ける時は、次の区分に応じて療養に要した費用の一部を負担し、保険医療機関または保険薬局に支払わなければなりません。

例えば、70歳未満で治療費が1,000円だった場合、
・療養の給付 700円(現物給付)
・一部負担金 300円
となります。

区分 一部負担金
健康保険
(1)70歳未満 療養に要した費用の3割
(2)70歳以上<次の3の者を除く> 療養に要した費用の2割
(3)70歳以上の一定以上所得者 療養に要した費用の3割
区分 一部負担金
国民健康保険
(1)義務教育就学以後70歳までの者 療養に要した費用の3割
(2)義務教育就学前の者 療養に要した費用の2割
(3)70歳以上の者<次の4の者を除く> 療養に要した費用の2割
(4)70歳以上の一定以上所得者 療養に要した費用の3割

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